Trattamento

In Svizzera, il 60% circa dei trattamenti con agonisti oppioidi è prescritto da medici di base. Il restante 40% da ospedali, servizi psichiatrici e servizi specializzati. Inoltre, la dispensazione degli agonisti oppioidi può essere delegata alle farmacie; fa eccezione la diacetilmorfina che, a causa di disposizioni di legge particolari, viene dispensata solo in servizi specializzati (UFSP 2021). In questi servizi, le cure prestate vanno oltre la presa a carico medica e comprendono anche un accompagnamento psicosociale e una consulenza sul posto. L’accesso alla terapia con agonisti oppioidi (TAO) andrebbe garantito a chiunque presenta una dipendenza da oppioidi. Inoltre, la terapia non dovrebbe essere limitata nel tempo.

Principio sul quale si fonda il trattamento

È possibile che la persona con una dipendenza da oppioidi abbia vissuto eventi traumatici e sofferto di stigmatizzazione sociale, ma anche che abbia avuto esperienze negative con il sistema sanitario. Questo aspetto va preso in considerazione (Anderson/Levy 2003; Carlsen et al. 2019; Conner/Rosen 2008; Schmid et al. 2018; Smith/Rosen 2009). Con il tempo possono aggiungersi pregiudizi legati all’età, e la persona anziana con una dipendenza da oppioidi può ritrovarsi emarginata e stigmatizzata anche all’interno di questo gruppo sociale (Anderson/Levy 2003; Carlsen et al. 2019; Vogt 2009). Di tutte queste possibili esperienze di discriminazione e stigmatizzazione va tenuto conto.

Particolarità dovute all’età avanzata

Le persone anziane sono tra i pazienti più stabili e quindi capita meno spesso che interrompano il trattamento (ad es. Burns et al. 2009; Mancino et al. 2010). È meno probabile che scelgano di mirare all’astinenza totale dagli oppioidi, preferendo piuttosto mantenere una dose di sostanza. Rispetto ai pazienti più giovani, alle persone più in là negli anni si prescrive sovente una dose più elevata; questo fenomeno è forse dovuto anche all’aumento dei dolori cronici (Doukas 2017; Gurnack/Atkinson/Osgood 2001; Hiltunen et al. 1995).

Uno dei problemi con le persone anziane che seguono una TAO è lo stato molto precario delle loro vene. Nella terapia basata sulla prescrizione medica di eroina (HeGeBe), l’assunzione endovenosa dell’agonista oppioide può essere complicata ulteriormente da un eventuale tremore o da problemi di vista. In tal caso può essere indicato modificare la forma di somministrazione.

In generale, occorre molta cautela nell’aumentare la dose o nel modificare la modalità di somministrazione («start low, go slow»), per evitare ricadute nel policonsumo, ma anche per tenere conto della ridotta metabolizzazione dei farmaci, dovuta ad esempio a una cirrosi epatica oppure alla diminuzione, legata all’età, della diuresi e dell’escrezione biliare (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009). Anche nel caso di un paziente anziano, l’agonista oppioide va scelto con molte precauzioni e in funzione della situazione individuale (vedi Scelta dell’agonista oppioide) (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009; Smith/Passik 2008). Le uniche direttive finora pubblicate concernenti la TAO per persone anziane raccomandano di iniziare con una dose ridotta e di aumentarla progressivamente del 25-50% (Rieb et al. 2020).

Gli eventuali deficit neurocognitivi legati all’età possono rendere l’assunzione dei farmaci meno affidabile. Per far fronte a questo problema si può ricorrere a un portapillole settimanale, che permette di gestire la somministrazione sull’arco di più giorni – sia dell’agonista oppioide sia, eventualmente, di altri farmaci – oppure ci si può organizzare in modo che il paziente si presenti a un appuntamento quotidiano per ricevere la sua medicazione. Quest’ultima soluzione, tuttavia, è considerata da molti pazienti un’ingerenza nella loro autonomia (vedi anche Interazioni e polimedicazione e Bisogno di cure e autonomia) (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009).

Per quanto riguarda le misure terapeutiche, va presa in considerazione la possibilità di adeguare il trattamento nel corso del tempo. Con l’età, infatti, può darsi che la memoria e la capacità di attenzione del paziente diminuiscano (vedi Comorbilità). È quindi necessario adattare la terapia alle esigenze individuali (ad es. sessioni più brevi o registrazioni, da ascoltare poi in un secondo tempo) (Dürsteler 2015; Dürsteler-MacFarland/Herot Cereghetti/Wiesbeck 2005).