Scelta dell’agonista oppioide
Ogni sostanza hai i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. La scelta dell’agonista oppioide non va lasciata alla sola discrezionalità del medico, bensì discussa individualmente con ogni singolo paziente (SSAM 2020; Stohler/Dürsteler-MacFarland 2003; Strasser/Vogel 2021). Includere il paziente in questa decisione è fondamentale. Attualmente esiste una sola direttiva aggiornata concernente il trattamento di persone anziane dipendenti da oppioidi. È stata pubblicata in Canada e consiglia di preferenza il ricorso alla buprenorfina, che presenta un minor numero di effetti collaterali ed è considerata più sicura rispetto al metadone e alle morfine a rilascio lento. Tuttavia, questa raccomandazione non si fonda su alcuna prova scientifica riguardante direttamente il trattamento di persone anziane dipendenti da oppioidi (Rieb et al. 2020). Oggi, pertanto, sono soprattutto l’effetto soggettivo e la tollerabilità (ad es. modalità d’azione, effetti collaterali) a influire sulla scelta dell’agonista oppioide, e solo in secondo luogo parametri medici oggettivi (ad es. interazioni con altri farmaci, intervallo QT).
Qui di seguito enumeriamo gli agonisti oppioidi omologati per la dispensazione in Svizzera, menzionando alcuni dei loro vantaggi e svantaggi. Questo elenco, ovviamente, non è completo (fonti: SSAM 2020; medico-e-dipendenze.ch; UFSP 2021; Strasser/Vogel 2021; Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009). Da un punto di vista medico, metadone, levometadone, SROM e buprenorfina sono considerati agonisti oppioidi equivalenti. L’aggiustamento del dosaggio deve essere individuale, ma in caso di dubbio occorre avanzare un po’ più lentamente rispetto a quanto è indicato per pazienti più giovani. La direttiva canadese, ad esempio, raccomanda di iniziare con una dose ridotta e di aumentare progressivamente del 25-50% (Rieb et al. 2020). Da parte sua, la Società svizzera di medicina delle dipendenze (SSAM 2020) considera che gli aggiustamenti della dose siano possibili, ma non indispensabili.
Attenzione: le benzodiazepine richiedono molta cautela. Se assunte in combinazione con agonisti oppioidi possono comportare un rischio letale, a causa degli effetti cumulativi di depressione respiratoria!
Metadone
- Nome commerciale: Ketalgin®, Methadon Streuli®
- Forma galenica: compresse, soluzione, soluzione iniettabile, supposte, gocce orali
- Oppioide completamente sintetico
- Analgesico potente
- Agonista completo ad azione prolungata
- Nelle persone anziane il metadone ha un effetto più potente e prolungato
- L’induzione può iniziare senza periodo di attesa dopo l’ultimo consumo di eroina.
- È stata cumulata una considerevole esperienza nelle cure con questa sostanza.
Effetti collaterali:
- depressione respiratoria
- sudorazione
- stipsi
- nausea cronica, ev. vomito
- sonnolenza
- prolungamento dell’intervallo QT (effetto raro, ma grave)
- disturbi endocrini
- sintomi psichici
- iperalgesia
- diminuzione della reattività sessuale
- disturbi del ciclo mestruale
Controindicazioni assolute:
- reazioni allergiche alla sostanza attiva
Rischi:
-
- L’assunzione concomitante di sonniferi o calmanti, alcol e/o eroina può provocare un arresto respiratorio.
Buprenorfina
- Nome commerciale: Subutex®, Buprenorphin-Mepha®, Suboxone®
- Forma galenica: compresse sublinguali
- Agonista ad azione prolungata / agonista/antagonista parziale
- Da preferire rispetto al metadone nel caso di pazienti con intervallo QT lungo
- Il rischio di prolungamento dell’intervallo QT è significativamente inferiore rispetto al metadone.
- Meno interazioni farmacologiche rispetto al metadone.
- È possibile giungere a intervalli di due o tre giorni tra una dose e l’altra.
- Il dosaggio stazionario (steady state) può essere raggiunto più rapidamente, senza il rischio di sovradosaggi dagli effetti gravi.
- Rischio limitato di depressione respiratoria e di sovradosaggio.
- Meno problemi di nausea o vomito.
Svantaggio:
- L’aggiustamento della dose è più complesso a causa del rischio di sintomi di astinenza indotti dall’agonismo parziale, lunga emivita al recettore (quindi da 1x al giorno a 1x 3 giorni).
Effetti collaterali:
- insonnia
- cefalea
- fiacchezza
- stipsi
- miosi (restringimento della pupilla)
Controindicazioni assolute:
- reazioni allergiche alla sostanza attiva
Rischi:
- L’assunzione concomitante di altre sostanze sedanti (benzodiazepine, alcol) può provocare depressione respiratoria.
- Si sconsiglia l’assunzione concomitante di agonisti oppioidi puri o di inibitori MAO.
- Insufficienza respiratoria cronica e insufficienza epatica grave.
Levometadone / (R)-metadone
- Nome commerciale: L-Polamidon®
- Forma galenica: soluzione
- Agonista completo ad azione prolungata
- Prodotto completamente sintetico
- Analgesico potente
Rispetto al metadone:
- Rispetto al metadone racemato ha un influsso minore sull’intervallo QT.
- Doppiamente efficace: grazie al dosaggio inferiore, si giunge in parte a una migliore tollerabilità à potenziale di interazione inferiore.
Effetti collaterali:
- sonnolenza
- stipsi
- nausea, ev. vomito
- forte sudorazione
- sintomi psichici
- diminuzione della reattività sessuale
- disturbi del ciclo mestruale
Controindicazioni assolute:
- reazioni allergiche alla sostanza attiva
Rischi:
- L’assunzione concomitante di sonniferi o calmanti, alcol e/o eroina può provocare un arresto respiratorio.
Morfina a rilascio ritardato / SROM (slow release oral morphine)
- Nome commerciale: Kapanol®, Sevre Long®
- Formula galenica: capsule
- Agonista completo ad azione prolungata
- Le controindicazioni sono identiche a quelle del metadone.
- Da preferire rispetto al metadone per i pazienti con intervallo QT lungo
Rispetto al metadone:
- efficacia e sicurezza analoghe
- nessun effetto sfavorevole del metadone racemato sull’intervallo QT
- sovente gli effetti collaterali sono meno pronunciati
- il paziente è più soddisfatto
- spesso meglio tollerato, non comporta interazioni
Effetti collaterali:
- insonnia
- cefalea
- fiacchezza
- stipsi
- eruzioni cutanee, prurito, orticaria
- miosi (restringimento della pupilla)
Rischi:
- cautela in caso di insufficienza renale grave
Diacetilmorfina
- Nome commerciale: Diaphin®
- Forma galenica: soluzione iniettabile, compresse a rilascio immediato, compresse rivestite a rilascio ritardato
- Azione rapida
- La dispensazione di questo farmaco è severamente regolamentata; la sostanza può essere ottenuta solo presso centri autorizzati.
- La diacetilmorfina è un’alternativa possibile se la TAO con agonisti oppioidi a somministrazione orale non funziona oppure se le terapie orientate all’astinenza non hanno ottenuto risultati incoraggianti o sono fallite, ossia la persona continua a:
- consumare eroina di spaccio (malgrado una TAO eseguita secondo gli standard)
- desiderare un consumo endovenoso, per inalazione o nasale
- L’opzione migliore per la persona che cerca un’azione rapida («flash»), che intervenga il giorno stesso.
- Varie forme galeniche (in Svizzera tentate anche prime applicazioni nasali, ad es. in caso di vene in cattivo stato).
- La diacetilmorfina può essere somministrata in combinazione con metadone, L-polamidon® e morfine a rilascio lento.
Effetti collaterali:
- stipsi
- disturbi del ciclo / oligomenorrea
- nausea
- reazione emetica immediata
- sedazione
- prurito, orticaria, edema di Quincke
Effetti collaterali gravi:
- crisi epilettoidi
- trombocitopenia
- collasso ortostatico
- aritmia
- perdita di conoscenza
- depressione respiratoria, arresto respiratorio
- ritenzione urinaria
Rischi:
- L’assunzione concomitante di narcotici, benzodiazepine, altri sedativi e ipnotici nonché alcol potenzia l’effetto della diacetilmorfina (il rischio di depressione respiratoria aumenta).
Controindicazione assoluta:
- Reazioni allergiche alla sostanza attiva
Svantaggi:
- È vietato consegnare al paziente una quantità di farmaco superiore al fabbisogno per due giorni. Tuttavia, soprattutto se il paziente presenta problemi di mobilità, non è facile fissare appuntamenti frequenti.
- La persona anziana che ha consumato per anni droghe da spaccio per via endovenosa ha spesso le vene in cattivo stato, e questo rende la somministrazione più difficile.
Fonti
- Anderson TL, Levy JA. Marginality among older injectors in today’s illicit drug culture: assessing the impact of ageing. Addiction 2003; 98(6): 761-770.
- Bell J, Zador D. A risk-benefit analysis of methadone maintenance treatment. Drug Safety 2000; 22(3): 179-190.
- Conner KO, Rosen D. “Your nothing but a junkie”: the multiple experiences of stigma in an aging methadone maintenance population. Journal of Social Work Practice in the Addictions 2008; 8(2): 244-264.
- Dürsteler-MacFarland KM, Schmid O, Vogel M. Ältere OpiatkonsumentInnen in Substitutionsbehandlungen. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis 2009; 41(3): 569-578.
- Dürsteler-MacFarland KM, Vogel M. Substitutionsbehandlungen kommen in die Jahre – die PatientInnen auch. SuchtMagazin 2010; 36(3): 29-33.
- Gurnack AM, Atkinson RM, Osgood NJ. Treating alcohol and drug abuse in the elderly. New York: Springer; 2001.
- Hiltunen AJ, Lafolie P, Martel J et al. Subjective and objective symptoms in relation to plasma methadone concentration in methadone patients. Psychopharmacology (Berl) 1995; 118(2): 122-126.
- Meyer M, Mücke A, Strasser J, Walter M, Vogel M. Nasale Applikationsform in der opioidgestützten Behandlung. Suchtmedizin 2021; 23(4): 219-224.
- Rieb LM, Samaan Z, Furlan AD. Canadian guidelines on opioid use disorder among older adults. Canadian Geriatrics Journal 2020; 23(1): 123-134.
- Smith HS, Passik SD. Pain and chemical dependency. New York: Oxford University Press; 2008.
- Smith ML, Rosen D. Mistrust and selfisolation: barriers to social support for older adult methadone clients. Journal of Gerontological Social Work 2009; 52(7): 653-667.
- SSAM, Società svizzera di medicina delle dipendenze. Raccomandazioni mediche 2020 per la terapia con agonisti oppioidi (TAO della sindrome da dipendenza da oppioidi. Berna, SSAM; 2020.
- Stohler R, Dürsteler-MacFarland KM. Cocaine and opiate related disorders. Therapeutische Umschau 2003; 60: 329-333.
- Strasser J, Vogel M. Behandlung von Patienten unter Opioidagonistentherapie. Swiss Medical Forum 2021; 21(2324): 396-401.
- UFSP, Ufficio federale della sanità pubblica. Terapia sostitutiva in caso di dipendenza dagli oppiacei. Disponibile su: https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/gesund-leben/sucht-und-gesundheit/suchtberatung-therapie/substitutionsgestuetzte-behandlung.html (28.10.21).
- Vogt I. Lebenslagen und Gesundheit älterer Drogenabhängiger: ein Literaturbericht. Suchttherapie 2009; 10: 17-24.